Upoważnienie do odbioru kluczy Ja niżej podpisany(a) .........................................................................
Kasa Rolniczego IJbezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny w Bia$mstoku ul. Legionowa 18, 15-099 Bia§stok
Załącznik nr 5 do Umowy PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY SAMOCHODU - WZÓR do Umowy Nr ............................... z dnia
![Wydział Komunikacji - Wnioski i druki - Biuletyn Informacji Publicznej Starostwo Powiatowe w Ząbkowicach Śląskich Wydział Komunikacji - Wnioski i druki - Biuletyn Informacji Publicznej Starostwo Powiatowe w Ząbkowicach Śląskich](http://bip.powiat-zabkowicki.pl/uploads/files/wniosek%20o%20przywr%C3%B3cenie.jpg)